Inschrijfformulier Deelnemer - Vrijwilliger
[checkbox checkbox-605 "Zomerkamp 1" "Zomerkamp 2" "Zomerkamp 3" "Zomerkamp 4" "Zomerkamp 5" "Zomerkamp 6"]
Naam:
[text* your-name placeholder "Naam"]
E-mailadres:
[email* your-e-mailadres placeholder "E-mailadres"]
Adres:
[text* your-adres placeholder= "Adres"]
Postcode:
[text* your-postcode placeholder "Postcode"]
Woonplaats:
[text* your-woonplaats placeholder= "Woonplaats"]
Geboortedatum:
[date* your-geboortedatum placeholder= "Geboortedatum"]
Contactpersoon:
[text* your-contactpersoon placeholder= "Contactpersoon"]
Telefoon:
[tel* your-telefoon placeholder= "Telefoon"]
Arts + telefoonr:
[text* your-artstelefoon placeholder= "Arts + telefoonr"]
Mijn voorkeur gaat uit naar zomerkampweek[text* your-voorkeur11"]
Van [date* your-voorkeur12]
tot en met [date* your-voorkeur13]
Eventueel zou zomerkampweek [text* your-voorkeur21"]
Van [date* your-voorkeur22]
tot en met [date* your-voorkeur23]ook kunnen
Wilt u van de onderstaande aankruisen wat van toepassing is?
[checkbox toepassingen "Deelnemer maakt gebruik van een rolstoel" "Deelnemer heeft hulp nodig met de dagelijkse verzorging" "Deelnemer heeft verpleegkundige of fysiotherapeutische hulp nodig" "Deelnemer heeft epileptische insulten" "Deelnemer gebruikt medicatie (duidelijke basisoverdracht meegeven)" "Deelnemer is gewend paard te rijden zonder lopende begeleiders" "Deelnemer is gewend paard te rijden met lopende begeleiders" "Deelnemer is gewend paard te rijden met beugelkapjes" "Deelnemer is gewend paard te rijden met een eenhandsteugel" "Deelnemer neemt eigen paard/pony mee" "Deelnemer rijd niet, zou graag willen mennen (besturen van een karretje)"]
Deelnemer maakt gebruik van andere aanpassingen tijdens het rijden namelijk
[text andereaanpassingen]
Deze aanpassingen kunnen worden meegenomen [checkbox* aanpassingenmeenemen "Ja" "Nee"]
Tevens verklaard ondergetekende (bij minderjarigheid 1 der ouders of verzorger) dat er voor de deelnemer een W.A - verzekering is afgesloten.
[submit "Verzenden"]
