Zomerkamp 1Zomerkamp 2Zomerkamp 3Zomerkamp 4Zomerkamp 5Zomerkamp 6
Naam:
E-mailadres:
Adres:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
Beroep/School:
Hebt U/je ervaring met begeleiden van mensen met een beperking?JaNee Hebt U/je ervaring met het verzorgen van paarden?JaNee Bent U/je zelf ruiter/amazone op B,L,M of Z niveau?JaNee Hebt U/je ervaring in het huishouden?JaNee Hebt U/je ervaring in het verzorgen van mensen met een beperking?JaNee Hebt U/je diploma's op medisch gebied?JaNee Tevens verklaar ik hierbij tijdens de kampen W.A. verzekerd te zijn.
Postcode:
Contactpersoon:
Arts + telefoonr:
Mijn voorkeur gaat uit naar zomerkampweek Van tot en met
Eventueel zou zomerkampweek Van tot en met ook kunnen
Wilt u van de onderstaande aankruisen wat van toepassing is? Deelnemer maakt gebruik van een rolstoelDeelnemer heeft hulp nodig met de dagelijkse verzorgingDeelnemer heeft verpleegkundige of fysiotherapeutische hulp nodigDeelnemer heeft epileptische insultenDeelnemer gebruikt medicatie (duidelijke basisoverdracht meegeven)Deelnemer is gewend paard te rijden zonder lopende begeleidersDeelnemer is gewend paard te rijden met lopende begeleidersDeelnemer is gewend paard te rijden met beugelkapjesDeelnemer is gewend paard te rijden met een eenhandsteugelDeelnemer neemt eigen paard/pony meeDeelnemer rijd niet, zou graag willen mennen (besturen van een karretje)
Deelnemer maakt gebruik van andere aanpassingen tijdens het rijden namelijk
Deze aanpassingen kunnen worden meegenomen JaNee
Tevens verklaard ondergetekende (bij minderjarigheid 1 der ouders of verzorger) dat er voor de deelnemer een W.A - verzekering is afgesloten.